ALSA KOREA	National Forum Registration Form

2019 부산 National Forum 신청서

기본 인적사항
이 름		생년월일	YYYY/MM/DD
성 별		이메일 주소
주 소
전화번호	자택 전화번호	000-000-0000
	휴대폰 전화번호	010-1234-5678
지 부	OO 대학(교)	위 원 회	OO 위원회
기 수	OO (ex.18기)	학 번	OO (ex.17학번)

임원진이 인지하여야 할 건강·식단 관련사항
해산물 섭취 여부		O/X
채식주의 여부		O/X
알레르기 여부		O/X - 있는 경우, ㅇㅇ알레르기
이외의 건강상의 특이사항
비상연락처
성 명			관 계	(부, 모 등)
주 소
전화번호	000-0000-0000
보 험 * 보험에 가입하지 않아 발생하는 손해에 대하여 ALSA Korea 제19대 임원진 측에서는 책임을 지지 않습니다.
신청여부	O/X
주민번호	* 보험 가입 대상자만 작성하여주시기 바랍니다. 000000-0000000

학술 프로그램 지원
참여 희망 프로그램	모의국회 / 모의재판
준비팀 지원 여부	O/X

트립 신청 (원하시는 곳에 O 표시 해주시면 됩니다)
다대포해수욕장
을숙도

개인정보 수집 · 이용 동의서

1. 정보 수집·이용 기관명: ALSA Korea

2. 정보 수집·이용 범위와 사용목적

◦ 수집·이용 범위: 주민등록번호, 전화번호

◦ 사용목적: 여행자 보험 가입 등

3. 개인정보 수집·이름 동의자

관계	성명	주민등록번호	동의확인(서명)
본인		-	(서명)

2019년    월    일